Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Кроме того, что пациент может взять талон к специалисту для себя, он так же может записать на приём к доктору и иного человека. Для этого необязательно использовать его учётную запись, всё можно сделать через свою. В первую очередь необходимо иметь всю информацию касательно полиса ОМС и СНИЛС того человека, которого будете записывать на приём. Кроме того, у данного человека должно быть прикрепление к конкретной поликлинике.
Как записать к врачу другого человека через свою учётную запись
Процедура действий такова:
- открывая форму записи на приём к специалисту, необходимо указать, что запись осуществляется для иного человека;
- вводите номер полиса ОМС, СНИЛС и контактный телефон того, кого записываете;
- выбираете поликлинику (где он прикреплён), специалиста к которому нужно попасть на приём, день и подходящее время для записи.
Пошаговая инструкция по оформлению больничного листа без полиса ОМС
Важно понимать, что проблема отсутствия полиса ОМС решается достаточно просто. Для получения документа достаточно обратиться в страховую компанию. В течение месяца полис будет оформлен и выдан клиенту.
Если проблема, дадут ли больничный без полиса, требует немедленного решения, нужно также обратиться в страховую компанию. Но при этом необходимо попросить оформить временный полис, который будет действовать до получения постоянного. Наличие документа гарантирует не только бесплатную медицинскую помощь в рамках действующих правил, но и получение больничного листа по временной нетрудоспособности, а также его закрытие у работодателя.
Знание законодательства – самый надежный и эффективный механизм защиты собственных прав. При его отсутствии проще всего обратиться за помощью к профессионалам – в специализированную юридическую компанию.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.
Заболела во время отпуска за границей
Ситуация. Одна женщина заболела в отпуске на море. Ей обидно, что отдых пошел насмарку, а еще непонятно, можно ли восстановить пропущенные по болезни дни.
Почему так. Чтобы продлить отпуск, нужно принести работодателю лист нетрудоспособности: сколько дней проболели, столько и восстановят. Не считаются только государственные праздники.
В России больничный получить несложно: нужно просто прийти в поликлинику. А вот если болезнь настигла за рубежом, придется озаботиться дополнительными документами: верифицировать справку в консульстве, переоформить ее в России и только после этого отнести работодателю.
Как правильно поступить в такой ситуации. Если заболели за границей и хотите восстановить дни отпуска, нужно сделать следующее:
Если бегать по учреждениям за границей не было возможности, есть альтернативный вариант действий уже на родине: сначала заверить справку в консульстве той страны, где вы заболели, а затем — в нашем МИД. Дальше по плану: поликлиника — работодатель.
Для справок из некоторых стран — например, Франции, Израиля и Турции — легализация не нужна, но обязателен апостиль. Узнать, где его проставляют, можно на сайте консульства той страны, в которой вы заболели. Это не бесплатно: например, в России пошлина составляет 2500 Р за каждый документ.
Если справку о болезни выдала клиника одной из стран СНГ, можно обойтись без апостиля, но потребуется оформить нотариально удостоверенный перевод документа на русский. За это тоже придется заплатить, но уже нотариусу.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Знай свои права: что важно знать каждому пациенту?
Больничный оформляется в обычном порядке. В зависимости от самочувствия, заболевший обращается к доктору (инфекционисту, терапевту, пульмонологу) непосредственно в медицинское учреждение или вызывает скорую помощь на дом.
Листок нетрудоспособности выдают в электронном виде (в некоторых регионах письменно). Они имеют одинаковую силу. Электронный больничный при коронавирусе будет храниться во всероссийской базе ФСС — доступный только для работника, его работодателя и лечащего врача в медицинском учреждении, подключенном к единой базе.
Во время карантина следует придерживаться самоизоляции — потенциальному носителю нового вируса нельзя выходить из дома даже в поликлинику, поскольку это может способствовать распространению инфекции.
Если вы живете с человеком, у которого обнаружен коронавирус, или недавно вернулись из эпидемиологически неблагоприятной страны, то можете оформить больничный по карантину с помощью сайта Госуслуг.
Для этого необходимо:
1. Подать заявление и заполнить анкету на сайте.
2. Приложить фотографию разворота паспорта и документы, подтверждающие факт пересечения границы или совместного проживания с больным. Образец и полный список таких документов доступен на сайте Госуслуг.
3. Сообщить номер электронного больничного работодателю.
Пособие по временной нетрудоспособности в связи с карантином выплачивается двумя частями: за первые 7 пропущенных дней и за оставшийся период.
Основное, на что следует обратить внимание — код 01 присваивается больничным листам пациентов, с подтвержденным коронавирусом. Код 03 соответствует больничному пациента, вынужденному уйти на карантин без возможности продолжать трудовую деятельность дистанционно. Если по истечению 14 дней карантина болезнь дает о себе знать, пациент получит от врача листок временной нетрудоспособности 01.
Пациенты с вирусной пневмонией должны быть готовы к тому, что на борьбу с болезнью уйдет в лучшем случае 1 месяц. Состояние дыхательного органа можно оценить на контрольной КТ. Важно исключить пневмонию, незавершённые воспалительные процессы в легких и осложнения пневмонии, такие как фиброз. При наличии признаков фиброзных изменений на КТ и характерных симптомов, пациенту следует обратиться к пульмонологу и сделать контрольную КТ через год.
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
-
первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
-
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
-
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.
Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:
-
медицинской реабилитации;
-
различных видов диализа;
-
химиотерапии при злокачественных заболеваниях;
-
профилактических мероприятий, включая:
-
профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;
-
диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года, за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;
-
диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.
Кроме того, Программой гарантируется проведение:
-
пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;
-
неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;
-
аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:
-
на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
-
при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
-
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
-
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:
Что будет, если у вас полиса нет
Каждый гражданин России получает бесплатное государственное медицинское обслуживание в рамках российской системы здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Но если у вас нет полиса, это не значит, что вам откажут в помощи. Не забывайте про свои конституционные права. Все граждане РФ имеют право получить медицинскую помощь. Если вы не знаете, как можно попасть к врачу без полиса, то переживайте, ведь обратиться за помощью можно в любое государственное и муниципальное медицинское учреждение. Вам не имеют права отказать, даже если нет полиса. Медицинская помощь должна быть оказана в том объеме, чтобы ее и правда, можно было назвать медицинской. Помощь должна быть достаточной и полностью бесплатной.
Заметим, что в Конституции РФ не говорится про наличие полиса. Не забывайте о своих законных правах и пользуйтесь ими.
Какие права есть у пациента при обращении за медпомощью
Согласно ФЗ № 323 все имеют равные права на охрану здоровья и на бесплатную медицинскую помощь. Помощь должна быть оказана в гарантированных государством объемах.
Если вам предлагают платные услуги, то знайте, что это считается нарушением ваших прав.
Каждый вправе самостоятельно выбрать врача и медицинское учреждение в рамках программы государственных гарантий безвозмездного оказания медицинской помощи. Вы имеете право потребовать заменить лечащего врача и получить все сведения о своих правах и обязанностях, состоянии здоровья. Вы также вправе получить необходимые медицинские консультации.
Не вправе и отказать новорожденному, если его полис ОМС еще не оформлен. Ребенок будет обслужен по страховке родителей.
Не забывайте, про статьи УК (ст. 125, ст. 124, ст. 293), которые актуальны, если вам не была оказана медицинская помощь из-за отсутствия полиса. Обязательно ссылайтесь на них в случае неправомерного отказа.
Особенности получения больничного листа
Получение больничного листа позволяет не посещать работу на законных основаниях и при этом получать среднюю заработную плату или процент от нее, если общий стаж сотрудника незначителен. Этот важный документ, который выдается лечащим врачом и сопровождается печатями самого медицинского учреждения, где больному оказывали помощь. Причины В настоящее время существует множество причин для получения больничного листа.
К ним, в первую очередь, относятся:
- различные травмы;
- простуды;
- беременность и роды;
- уход за близкими, которые заболели (чаще относится к маленьким детям, которые сами не могут осуществлять заботу о себе).
Получить больничный лист можно в связи с протезированием зубов, контактом с заболевшим, из-за чего человек оказывается в карантине, операцией, лечением в санатории по направлению врача и прочее.
Можно ли обратиться к врачу без полиса ОМС?
Нужен ли полис ОМС в бумажном (или карточном) формате при себе, чтобы попасть на приём к врачу? Разберём ситуации, когда у гражданина есть документ, подтверждающий страховку, но перед посещением больницы забыл его дома. Также разберём, что делать, если нет полиса, но беспокоит острая боль или некомфортные ощущения при беременности.
|
Ситуация |
Что можно сделать? |
|
С собой только СНИЛС и/или паспорт |
Государство ведёт Единый регистр застрахованных граждан. Врач может проверить информацию о наличии или отсутствии у обратившегося к нему человека полиса ОМС. Если данные о документе, подтверждающие статус застрахованного лица, обнаружатся в регистре, то доктор сможет принять пациента у себя и при отсутствии у него на руках бумажной (или карточной) версии документа. Однако для этого необходимо, чтобы у сотрудника был компьютер с доступом в интернет и возможностью получить информацию из регистра в режиме онлайн. |
|
С собой есть номер полиса ОМС |
Аналогично медицинский работник сможет пробить номер документа в государственном регистре. Если данные о застрахованном человеке подтвердятся, то ему не смогут отказать в обслуживании. Но также эту процедуру можно провести в случае, если у врача есть доступ к компьютеру, подключенному к интернету. |
|
Беспокоит острая боль |
Предположим, вы решили вызвать скорую, даже если нет полиса ОМС, потому что вас беспокоит острая боль. Доктора, приехавшие к вам по вызову, будут обязаны вас осмотреть, чтобы установить, есть угроза вашей жизни или нет. Если ваше состояние окажется критичным, и врачи придут к выводу, что вас нужно срочно госпитализировать, то скорая помощь по закону обязана отвезти такого пациента в больницу. Если же, несмотря на острую боль, состояние человека стабильное, то медицинские работники посоветуют записаться на приём в поликлинику, к которой вы прикреплены. Если же у вас вовсе отсутствуют страховые документы, то для приёма у государственных врачей придётся пойти к страховщикам и оформить их, чтобы законно получать бесплатные услуги. |
|
Беременность |
Если у беременной женщины присутствуют боли в животе, которые могут угрожать жизни как будущей матери, так и малыша, доктора обязаны провести все необходимые мероприятия для купирования болезненных ощущений и, при необходимости, её положат в больницу для принятия родов. |
Список бесплатных медицинских услуг, которые предоставляются по полису ОМС, един для всех регионов нашей страны. Встречающиеся различия чаще касаются организационных работ с больными. Базовые медицинские услуги включают в себя следующие формы:
- Экстренная (скорая) — это помощь, которая оказывается бригадой специалистов, приезжающих на вызов.
- Амбулаторная помощь — это лечение в домашних условиях с обязательным посещением врача поликлиники, которое предполагает проведение ряда диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий под контролем специалиста.
- Стационарная — это лечение, которое предоставляется гражданам при круглосуточном пребывании в больничных учреждениях.
Полис ОМС гарантирует право на госпитализацию, прием врачей-специалистов, участие в инновационных способах лечения, проведение хирургических операций, получение медикаментов, а также помощь беременным женщинам и новорожденным. Полный перечень бесплатных медицинских услуг необходимо уточнять у страховой компании, в которой происходит выдача полиса ОМС.
В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), на который могут рассчитывать незастрахованные граждане, входят услуги скорой помощи («103»). К вам также могут отправить медицинскую авиацию в определенных случаях. Доступны и услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в поликлинике.
Незастрахованному, но приписанному к медучреждению человеку положены бесплатные услуги:
-
диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний;
-
профилактический осмотр, если вы в целевой группе населения;
-
вакцинация;
-
охрана вашего репродуктивного здоровья;
-
наблюдение, если вы беременны или родильница в послеродовом периоде;
-
санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
В ГОБМП также входит обеспечение больного препаратами крови и ее компонентами, патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях, а также подготовка посмертного донора.